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灾 害 报 告 书
年
月
日
受害者
姓名
性别男·女
出生日期
(
岁)
年
月
日
生
进公司日期
年
月
日
合计(
年
个月)
所属单位
职位
年资
年
月
日到职
合计(
年
个月)
灾害发生状况
发生时间
年
月
日(星期
)
早上·下午
时
分
天气
发生地点
工作名称
受伤部份·受伤名称
医疗机构
灾害程度
死亡(
月
日早上·下午
时
分
地点
)
治疗天数
日
入院天数
日
休假天数
日
灾害发生状况
灾害原因
草图(图示灾害状况)
灾害损失(会计部所记载)直接费用停业损失计
今后对策
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