（正面）
财 产 | 统一 | 房 屋 登 记 卡设 卡 日 期： 年 月 日清查表编号 ： 字第 号 | |
| 分类 | |||
| 编号 |
房 屋 名 称：
| 建 物 标 示 | 基 地 座 落 | 省 市 县 街 号 | 用 途 | 使 用 单 位 | ||||||||||||||
| 门 牌 | ||||||||||||||||||
| 保 存 登 记 | 建物附表： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 来 源 | 年 月 日（接收）（购置）（自建） | 屋 顶 | 屋 架 | 墙 壁 | 地 面 | |||||||||||||
| 建筑日期执照字号 | 年 月 日 字 号 | （1）水泥瓦 （2）石棉瓦 （3）铁 皮 （4）水泥平顶 （5）水泥圆顶 | （1）木 架 （2）钢 架 （3） （4） （5） | （1）木 造 （2）砖 造 （3）加强砖石 （4）钢骨砖石 （5）钢筋混造 | （1）水泥地 （2）木地板 （3）磨石子 （4）原地面 （5） | |||||||||||||
| 耐 用 年 数 | ||||||||||||||||||
| 原 始 总 值 | ||||||||||||||||||
| 式 样 | ||||||||||||||||||
| 建 积 | 层次 | 平方米 | 户型 | 附属建物 | 平方米 | 户型 | 备 注 | |||||||||||
| 基 层 | ||||||||||||||||||
| 二 层 | ||||||||||||||||||
| 三层 | ||||||||||||||||||
| 四 层 | ||||||||||||||||||
| 合计 | ||||||||||||||||||
| 年 | 月 | 日 | 摘 要 | 增 值 | 减 损 | 已提折旧额 | 净 值 | |||||||||||
（反面）
| 房屋税 | 年度 | 期份 | 等级 | 评价 | 总额 | 税率 | 本税 | 税款总额 | 年度 | 期份 | 等级 | 评价总额 | 税率 | 本税 | 税款总额 | ||||||||||||||||||||||||||||||
收款凭证