一、 董事会或类似权力机构声明
[本公司/本部门]董事会或类似权力机构保证本报告内容不存在任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对报告内容的真实性、准确性和完整性承担相应责任。
公司内部控制的目标是：合理保证经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进实现发展战略。
由于内部控制存在固有局限性，故仅能对实现上述目标提供合理保证。
二、 内部控制评价工作的总体情况
1.公司董事会授权**部门[部门名称]负责内部控制评价的具体组织实施工作，对纳入评价范围的高风险领域和单位进行评价
[描述评价工作的组织领导体制，一般包括评价工作组织结构图、主要负责人及汇报途径等]。
2.公司[是/否]聘请了专业机构[中介机构名称]提供内部控制咨询服务;公司[是/否]聘请了专业机构[中介机构名称]协助
开展内部控制评价工作;公司[是/否]聘请会计师事务所[会计师事务所名称]对公司内部控制进行独立审计。
三、 内部控制评价范围
1.内部控制评价的范围涵盖了公司及其所属单位的主要业务和事项[列明评价范围占公司总资产比例或占公司收入比例等]，重点关注下列高风险领域：
[列示公司根据风险评估结果确定的内部控制前“十大”主要风险]
2.纳入评价范围的单位包括：
[无需罗列单位名称，而是描述纳入评价范围单位的行业性质、层级等]
3.纳入评价范围的业务和事项包括(根据实际业务流程和管理事项描述)：
上述业务和事项的内部控制涵盖了公司经营管理的主要方面，不存在重大遗漏。
4.(如存在重大遗漏)公司本年度未能对以下构成内部控制重要方面的单位或业务(事项)进行内部控制评价：
[逐条说明未纳入评价范围的重要单位或业务(事项)，包括单位或业务(事项)描述、未纳入的原因、对内部控制评价报告真实完整性产生的重大影响等]
四、 内部控制评价的程序和方
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