医院委托协议书范本

　　医患协商目标是双方能达成和解的目的，使双方不借助其他纠纷解决方式(比如到法院诉讼)解决双方的纠纷。“和解的最大特点在于纠纷解决无需借助于第三方并且具有最高的自治性，形式和程序上的随意性使得和解具有极大的灵活性。以下是小编为大家精心准备的：医院委托协议书相关范本。内容仅供参考，欢迎阅读!

　　医院委托协议书

　　甲方:____________________(养老机构)

　　乙方:入院人姓名: ,性别 , 年 月 日出生.

　　身份证号:

　　丙方:担保人姓名: 电话:

　　家庭住址: 邮编:

　　身份证号: 与被担保人关系:

　　工作单位: 电话:

　　通讯地址:

　　其他子女姓名: 电话:

　　其他子女姓名: 电话:

　　因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.根据《中华人民共和国合同法》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:

　　一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务.丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用.

　　二,乙方入院住养 生活护理区,确定护理等级为 护理.

　　三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:

　　1,月床位费 元.

　　2,月护理费(生活护理) 元.

　　3,月伙食费 元.

　　4,预收医药费 元.(出院结账时多退少补,不计利息).

　　5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.

　　6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).

　　7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.

　　8,甲方是非赢利性福利