拔牙手术协议书

　　我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

　　医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

　　我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

　　1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

　　2．心脏病

　　3．高血压：高于180／100mmhg

　　4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

　　我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

　　1．牙折断

　　2．牙槽骨折断

　　3．上颌结节折断

　　4．邻牙或对合牙折断或损伤

　　5．下颌骨折断

　　6．颞下颌关节脱位

　　7．牙根进入上颌窦

　　8．出血

　　9．牙龈损伤

　　10．下唇损伤

　　11．下颌管损伤

　　12．颏神经损伤

　　13．舌神经损伤

　　14．舌及口底损伤

　　15．上颌窦底穿孔

　　16．拔牙术后疼痛

　　17．拔牙术后感染

　　18．干槽症

　　19．颞下颌关节炎

　　20．张口受限

　　21．皮下气肿

　　同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

　　医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

　　1．所咬棉卷在30分钟后取出