贫困的证明表

　　学校： 院(系)： 专业班级： 学号：

　　学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

　　身份证号 码 政治面貌 入学前

　　户 口 □城镇 □农村

　　家 庭

　　人口数 毕业

　　学校 个人

　　特长

　　孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否

　　家庭通讯信息 详细通讯地址

　　邮政编码 联系电话 (区号)-

　　家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

　　关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况

　　影响家庭经济

　　状况有关信息 家庭人均年收入 (元)，

　　学生本学年已获资助情况。

　　家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

　　家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

　　家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

　　其他情况： 。

　　签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

　　经办人签字：

　　单位名称：

　　(加盖公章)

　　年 月 日

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