甲型H1N1流感防控健康监测对象登记表

　　序号

　　姓  名

　　性别

　　单位

　　家庭住址

　　(详细通讯地址)

　　联系电话

　　入境时间

　　出境国家或地区

　　备注

　　手机

　　办公

　　家庭

　　注：此表将作为健康监测对象的依据，请详细填写。

　　登记人员：                    登记时间：    年    月    日                   负责登记单位签字(盖章)：