甲型H1N1流感防控健康监测对象记录表

　　姓 名

　　性别

　　年龄

　　住   址

　　联系方式

　　监    测    记    录

　　备   注

　　月  日

　　月  日

　　月  日

　　月  日

　　月  日

　　月  日

　　月  日

　　体温

　　症状

　　体温

　　症状

　　体温

　　症状

　　体温

　　症状

　　体温

　　症状

　　体温

　　症状

　　体温

　　症状

　　离开

　　排查中

　　在住已超过7天

　　未查到此人

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