人寿保险公司附加险投保单

　　附加险投保单号码　

　　no：

　　附加险保险单号码

　　no：

　　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。

　　□体检　□免体检

　　第一部分

　　1．主险名称：　　　　　　主险基础保险金额：　　　　　　元（￥　　）

　　主险保险单号码：　　　　　　　　主险责任起止时间：

　　2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：　　出生日期：　年　月 日

　　年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：

　　（此内容由本公司人员填写）　

　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

　　电话号码（宅）：　　　　　（办）：　　　　　　　　　邮编：□□□□□□□

　　＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。

　　3．投保人姓名：　身份证号码：　　　　□□□性别：　　出生日期：　年　月　日

　　年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：

　　（此内容由本公司人员填写）

　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

　　电话号码（宅）：　（办）：　　与被保险人关系：　　　邮编：□□□□□□□

　　4．受益人姓名

　　性别

　　身份证号码

　　与被保险人关系

　　受益份额

　　住所

　　邮编

　　联系电话

　　＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　

　　5．附加险名称

　　保险金额

　　交费方式

　　保险费

　　（1）         意外伤害保险特约　　　　　　　　　　　□

　　（2）         附加意外伤害医疗保险特约　　　　　　□

　　①      意外伤害医疗保险金　　　　　　　　　 □　

　　②